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EL DERECHO A LA SALUD Y BIOÉTICA:
Una reflexión desde la Enfermería

Mtra. Guadalupe González De La O
Profesora de Tiempo Completo
Facultad de Enfermería
Universidad Autónoma de Chihuahua

El derecho a la salud, la educación, la vivienda y el trabajo, entendidos todos como derechos humanos, no pertenecen en sentido estricto a la esfera de lo jurídico, sino a la de la moral. La noción de derechos humanos o, más específicamente, la declaración de estos, formulada por la ONU, hace poco más de 50 años, transforma radicalmente el concepto de derecho que, desde 3 ó 4 siglos antes, dominó firmemente la cultura occidental. 

El derecho a la salud, la educación, la vivienda y el trabajo, entendidos todos como derechos humanos, no pertenecen en sentido estricto a la esfera de lo jurídico, sino a la de la moral. Porque suponen necesariamente una transferencia unilateral -es decir, sin contraprestación- de recursos, de unos seres humanos a otros. Es el salto de la justicia conmutativa a la distributiva. La justicia distributiva, por el contrario, alude a aquello que se da o se recibe, sin contrapartida. Es la transferencia unilateral. Todos tienen derecho a la salud -o a la educación, etc.- aún cuando no tengan recursos para costeárselas

Pero, más que el derecho a la salud, la educación o la vivienda, es el derecho al trabajo, entendido como derecho humano, el que pone de manifiesto con más claridad, el carácter ético y no jurídico del concepto. Para comprender mejor las relaciones entre la ética, el derecho y el derecho a la salud, conviene detenerse por un instante en el papel que en todo ello ha jugado la economía. La ya aludida diferenciación radical que se produce entre la ética y el derecho en los siglos XVII y XVIII; o, lo que en cierta forma viene a ser lo mismo, el abandono radical de la noción de justicia distributiva a favor de la justicia conmutativa, es una expresión clara del auge alcanzado por la economía de mercado que, en dicho siglos precisamente, pasa a convertirse en la forma dominante de organización social.



Con lo cual podemos reforzar el argumento central de este artículo: la noción del "derecho a la salud" -lo mismo que cualquier otro derecho humano- no puede ser planteada en el terreno del derecho y mucho menos en el de la economía. Estos nuevos "derechos" sólo pueden tener vigencia en el plano de la ética.

El derecho a la salud -y todos los otros derechos humanos- sólo pueden cobrar sentido si se produce una expansión ética del hombre. Una expansión que le permita de verdad convertir en un derecho lo que hoy es tan solo un compromiso moral. Y, sobre todo, que le permita modificar la rigurosa lógica con la que opera la economía de mercado. .
El derecho a la salud puede ser clasificado siguiendo diversos criterios, tales como el ámbito o dimensión personal al que va referido, el ámbito social al que va referido o en razón de los derechos específicos que de él derivan.
En razón del ámbito o dimensión personal individual al que va referido el derecho a la salud puede ser clasificado en:
En realidad es esta una distinción o clasificación artificial, pues en el derecho a la salud aparecen indisolublemente unidos, como en la propia naturaleza humana las dos dimensiones - psíquica y física- de la persona humana.
En razón del ámbito social al que va referido el derecho a la salud se puede hablar de:
Forma parte de la salud pública. y es aquella que tiene como finalidad de proteger la salud humana a través de la protección de la salud del medio animal con el que el ser humano convive.
Mayor importancia tiene la clasificación que se hace en razón de los Derechos Humanos específicos que de ella derivan, en cuanto que derecho humano general. Se pueden considerar como derechos especialmente importantes los siguientes:
Los Derechos Humanos en situación:
Como podemos ver el derecho a la salud es un fenómeno complejo que consiste en tres elementos: uno es el derecho a ser sanos, a la defensa y a la promoción de la salud, siendo los obstáculos principales las condiciones sociales, el hambre, el desempleo, la pobreza
El segundo elemento es el derecho a la atención médica universal y calificada, siendo el obstáculo principal las discriminaciones que hacen los sistemas del seguro privado y público y otros de atención médica. Finalmente, el derecho a la participación colectiva e individual para la defensa y la promoción de la salud y al proceso de obtención de la información regular, y con una relación humana, no solamente con relaciones de poder, de autoridad, con quienes trabajan en el campo de la salud.
En siglos pasados no existía esta concepción, que según N.Obbio, filósofo de la política italiana, se da porque acontece una diferencia entre las personas y las aspiraciones o necesidades humanas y los derechos. Las aspiraciones se transforman en derecho, solamente, cuando históricamente se crean las condiciones para hacerlo concreto. Un pleno estado de derecho permite el ejercicio del mismo.
Cuando leemos la prensa diaria o las revistas y publicaciones periódicas, o vemos programas informativos y documentales en la televisión, nos encontramos con constantes referencias al tema de la salud en sus más variados aspectos. El origen y tratamiento de las enfermedades, la contaminación del ambiente por la actividad industrial, el control higiénico de los mercados, el precio de los medicamentos y la problemática de la asistencia médica son temas que frecuentemente se analizan en los medios de comunicación social, planteándose ante la opinión pública a veces con un criterio polémico. Estas continuas referencias pueden interpretarse como un reflejo de la preocupación que a todos los niveles existe en nuestro tiempo por la salud, tanto individual como colectiva.
En una época en que florece el terrorismo, en la que a menudo se ignoran los derechos humanos, en la que estallan guerras locales y "limpiezas étnicas", y en la que el modo de vida que hemos adoptado nos ofrece variadas posibilidades de amenaza para la vida humana, parece como si la defensa y la promoción de la salud de las personas se hubiera convertido en un objetivo cuyo logro tuviera la virtud de neutralizar tantos aspectos negativos que el propio ser humano desarrolla en su actividad vital. Nunca como en nuestro tiempo ha reflejado el sentir de la comunidad tanta preocupación por los temas sanitarios. Realmente, este sentimiento es explicable porque se tiene conciencia de que los avances de la higiene, el perfeccionamiento de la técnica y el mejor aprovechamiento de las posibilidades que ofrece la elevación del nivel de vida de las colectividades permiten alcanzar un estado sanitario como nunca había disfrutado la Humanidad en tiempos pasados. Es lógico, por tanto, que se exija a los organismos rectores de la sociedad la instrumentación de unas normas eficaces para el mantenimiento de la salud de las personas.
En este sentido, el reconocimiento del derecho a la salud está unánimemente admitido en nuestros días por todas las sociedades, pero a esta situación no se ha llegado sin tener que salvar numerosos obstáculos en los dos últimos siglos. Ha sido necesario este período de tiempo, con el desarrollo de importantes acontecimientos históricos, para que el reconocimiento de este principio se extendiera por todos los países y fuera aceptado por todos los Estados. Se suele considerar que la primera declaración formal que tuvo verdadera trascendencia en la opinión pública fue la Declaración de Los Derechos del Hombre y del Ciudadano, formulada por la Asamblea Constituyente francesa el 26 de agosto de 1789. Aun cuando esta Declaración no se refirió expresamente a la salud, supuso un reconocimiento global de los derechos sociales de las personas, reuniendo en un cuerpo de doctrina los criterios de la filosofía francesa del siglo XVIII –Voltaire, Rousseau, Montesquieu- en aplicación de los derechos naturales definidos por los enciclopedistas.
Por lo que se refiere en concreto a la salud, la preocupación de los poderes públicos a lo largo del siglo XIX se centró en dos grandes campos: de una parte, el sanitario, dominado por las graves epidemias de enfermedades transmisibles, y de otra, el nacimiento de una primitiva Seguridad Social. La necesidad de una salud colectiva se desarrolló con un planteamiento sanitario, mientras la Seguridad Social atendía preferentemente a la salud individual, que rápidamente se hizo extensiva al núcleo familiar.
Asimismo la bioética trata temas que conmueven profundamente la vida humana y la trama social, incluyendo las relaciones entre profesionales de la salud, enfermos y sistemas sociales. Forman parte de sus temas centrales nacimiento, muerte, diagnóstico, tratamiento, salud, enfermedad, dolencia, incapacidad, dolor, sufrimiento, calidad de vida, dignidad de muerte y también fecundación asistida, eutanasia, cuidados paliativos, comités hospitalarios, manipulación genética, por citar aquellos que más análisis o discusiones suscitaron hasta la fecha.
Su simple enunciación permite indicar el papel que le cabe al Estado en el control de determinadas políticas, autorización o negativa a realizar ciertas prácticas, influencia de permisos o prohibiciones en políticas de natalidad, tasas de morbimortalidad, planes de desarrollo y resalta la importancia de la biojurídica en el proceso de desarrollo bioético.-
Si bien no es materia de discusión el carácter interdisciplinario de la misma, se trata de afirmar su carácter secular y pluralista. En esta etapa, al igual que a la sociología en su momento, le falta a la bioética un lenguaje propio, compartido interdisciplinariamente, más allá de los principios que la sustentan, un reconocimiento de su carácter científico en el sentido de verdades objetivables y verificables, y un acotamiento del campo de estudio. Sin embargo y a diferencia de la sociología, su campo de estudio sigue siendo la Humanidad.
Dentro del derecho y la bioética se está buscando un lenguaje común, para encontrar respuestas que sean útiles, sin distinción de ideología o religión, para todos los Hombres.
En tal sentido se han sistematizado cuatro enfoques: a) INTERDISCIPLINARIO, que sostiene la necesidad de la colaboración y de la interacción de diversas ciencias para analizar cuestiones concretas de manera total a fin de encontrarles una solución adecuada, b) PROSPECTIVO que implica no dar por sentado que las respuestas tradicionales son las únicas adecuadas. Tiende a la búsqueda de elementos de solución que se adapten a la situación actual o que sean prometedores para el futuro; c) GLOBAL, que partiendo del supuesto que la bioética está interesada en considerar a la persona en su globalidad compuesta de cuerpo y espíritu, inserta o no en un sistema familiar, que colabora mas o menos en su curación y que a su vez forma parte de un sistema social que tiene normas y valores que son protegidos jurídicamente, y d) el SISTEMATICO según el cual la bioética implica un análisis lógico y riguroso desarrollado según un plan ordenado, que comporta una serie de etapas, ligadas unas con otras, en búsqueda de la coherencia.
Por otra parte la ética civil ha sido caracterizada como el mínimo moral común de una sociedad pluralista y secular. En esta posición la ética civil sería la convergencia moral de las diversas opciones morales de la sociedad, un mínimo moral por debajo del cual no se puede situar ningún proyecto válido sea individual o social. La ética civil así, sería la garantía unificadora y autentificadora de la diversidad de proyectos humanos coexistentes en una sociedad democrática, sin perjuicio de reconocer la posibilidad de una ética de máximos reservada al campo individual de las creencias religiosas y éticas. Ello implica también la retroalimentación de las éticas de responsabilidad y de convicción que antaño aparecían como reservadas al campo de la político y lo intelectual, con exclusividad, y que en la actualidad se viven en necesaria interrelación.
Entre las democracias industrializadas y las sociales en vías de desarrollo o subdesarrolladas, se suele marcar una diferencia en cuanto al valor dado, no ya a la vida, sino a la posibilidad de la muerte: mientras que en las culturas de base comunitaria la muerte forma parte de la vida, es vista como parte de la misma (en el sentido del tránsito medieval) en las culturas de la industrialización, la muerte es la pérdida de una competencia por la vida, y también la pérdida de la “meta éxito” emprendida por médicos, enfermos, parientes y soportes tecnológicos para su prolongación, o meramente su mantenimiento. Por eso en terminología ferroviaria se puede hablar del paciente terminal y no de paciente incurable en estado terminal. Si la vida es finita y la enfermedad curable o no, según sea el estado de desarrollo del conocimiento científico, la muerte forma parte de la vida, independientemente de las creencias individuales respecto de la vida después de la muerte.

Si a mi me preguntaran qué es lo más importante de la vida, en primer lugar les diría ser felices, ser justos para medir la felicidad, y en segundo lugar les diría la piedad, la piedad está más allá de la justicia, la máquina es triste e impiadosa. Por eso me parece que es bueno saber cómo hemos venido a parar aquí, mejor dicho cómo hemos venido a estar aquí para saber hacia dónde probablemente podremos ir.

La salud es el nuevo nombre del desarrollo

En la década de los sesenta, la paz fue el nuevo nombre del desarrollo. En los noventa la salud puede ser el nuevo nombre del desarrollo. Según cálculos oficiales y proyecciones de expertos de Naciones Unidas, entre 1987 y 1994 se produjo una reducción del orden de 935 mil millones de dólares afectados a gastos de guerra.
Según evaluación experta la proyección 1995-2000 estima la reducción en 460 mil millones de dólares de disminución complementaria. Sin embargo 125 mil millones de dólares son gastados por los países en desarrollo en gastos de guerra a costa de la salud, la educación y las necesidades básicas insatisfechas de sus habitantes.
Con el 24 % de ese gasto se puede atender médicamente a mil millones de personas, evitar la muerte por enfermedades e infecciones de dos millones de niños y atender la desnutrición severa de doscientos millones.
También se puede abastecer de agua potable a la mayoría de los habitantes del planeta, téngase presente que mil trescientos millones de personas no acceden a este recurso básico. También por ese monto se podría proporcionar enseñanza primaria universal.

Rol y enfermedad

Al sólo efecto de mayor comprensión conceptual, nos extenderemos en el análisis sociológico de dos variables: rol y enfermedad. NO haremos, por ahora, distinción entre roles esperados y reales, entre grandes roles y roles subalternos, ni tampoco respecto de la intratificación de los roles, o la tradicional de rol social clave.
Sólo intentaremos una distinción entre el rol del enfermo crónico y el del enfermo temporal. En el caso del enfermo crónico, se alteran las condiciones internas de los sistemas familiares, por la necesaria redefinición que se opera respecto de los otros implicados, como ser el paso del productor a sostenido, de dependiente a sostenedor (material y espiritualmente), de independiente a dependiente, de contribuyente (en el caso de las mujeres de las familias tradiconales) a principal fuente de ingresos o compartiendo esta posición con otros miembros de la familia.
En cuanto al enfermo, el mismo puede ser descripto como “la persona que carece, temporaria o crónicamente, de salud” o bien como “la persona careciente de las condiciones bio-sico-sociales necesarias para acceder a la salud”. Adoptaremos ésta última, no sólo por ser la más contemporánea, sino también porque describe la salud por situaciones concretas, mensurables y por ende verificables.
Para abordar el rol del enfermo es previo definir en qué lugar o momento histórico lo hacemos. Para poder analizar contextualmente los nuevos movimientos sociales que pueden ser clasificados a partir de dos variables: los tipos de solidaridad constituidos y los sectores sociales involucrados. Dentro de los denominados “movimientos de supervivencia”, íntimamente vinculados a la re-formulación del Estado, se puede citar específicamente la necesidad de resolución de problemáticas de salud, vinculadas a la NBI de los pobres estructurales o los movimientos de salud que constituyen redes para la formación de agentes sanitarios. En los “movimientos de protesta contra el ajuste”, ésta aparece como respuesta a la puesta en peligro de áreas del bienestar tradicionalmente correspondientes al Estado, como la salud. En cuanto a los “movimientos de calidad de vida” que corresponden a cambios acciológicos en las sociedades post industriales, también están vinculados a la temática de salud en áreas tales como derechos humanos, drogadependencia, SIDA o posición social de la mujer.
Finalmente, los “nuevos movimientos religiosos”, que aparecen no sólo circunscriptos a las sectas, se fundamentan en la necesidad de certezas frente al quiebre del mundo simbólico predominante, produciendo la búsqueda de nuevas definiciones entre las cuales la salud y la muerte también ocupan un lugar importante. 

El rol del enfermo en el derecho

Desde la declaración de incapacidad civil hasta la inmputabilidad penal por diferentes causas de enfermedad, el enfermo ha aparecido en el derecho nacional e intefnacional en forma sistemática, ligándose esta presencia fundamentalmente a problemáticas de responsabilidad patrimonial o consecuencias de control social formal.
Importa señalar su revalorización jurídica a partir de conceptos bioéticos y si está ha tenido adecuada repercusión jurisprudencial, partiendo del supuesto que los “temas sociales” llegan a conocimiento de los tribunales creando corrientes jurisprudenciales cuando pasan a convertirse en “problemas sociales” cuya resolución contribuye al ajuste de la trama social. En tal sentido debe señalarse que en la reciente jurisprudencia bioética de Argentina aparecen tratamientos novedosos respecto a dilemas vinculados a calidad de vida y dignidad de la persona.
La persona recibe diferente tratamiento legal partiendo de una base etaria según se trate de niños, adolescentes, adultos o personas mayores, en las Constituciones Nacional o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. También algunas convenciones internacionales hacen mención al tema de la salud, a veces elípticamente, desde el derecho ambiental.
En la Convención Internacional sobre los derechos del niño se establece taxativamente que acaba la niñez y comienza la adolescencia a partir de los dieciocho años, habida cuenta que se extiende el criterio de niñez hasta esa edad. En este supuesto niños y adolescentes tendrían en común, más allá de diferenciaciones teóricas, biológicas y-o culturales, la protección jurídica del que “adolece”, sea porque es niño, sea porque dejó de serlo.
Respecto de la adolescencia, esta posición es analizada desde dos posturas: a) se trata de una etapa biológico-cultural; b) es una etapa biológico jurídica. Es importante esta diferencia, ya que se vincula con el trato que recibe el enfermo y su rol según sea un niño-a, o un-a adolescente, o un adulto-a. El rol del enfermo niño-a encuentra tolerancia social para el abandono momentáneo de obligaciones: la obligatoriedad de concurrencia a la escuela aparece como la más significativa. En el caso del adolescente, su rol de enfermo (y en ambos supuestos hablamos de transitoriedad, no de cronicidad) implica la suplantación de ciertas actividades cotidianas (trabajo, escuela, reunión con el grupo de pares, actividades no formales, etc.) por una rutina que incluye prioritariamente nuevas relaciones de subordinación (básicamente en muchas RMP de carácter tradicional) o a los estatutos de los centros hospitalarios, públicos o privados o al clientelismo). En el caso del enfermo adulto, si requiere internación, será el grupo familiar el que se responsabilice del pago de los gastos médicos, como una exteriorización de la pérdida temporal de capacida
La promoción, prevención y recuperación de la salud precisa de un Sistema Público de Salud, universal y gratuito, financiado con cargo a los Presupuestos del Estado, provisto con recursos públicos propios y homogéneos para todo el territorio.
El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de los accidentes de tráfico o de trabajo está generando un incremento de las personas con enfermedades crónicas, discapacidades y minusvalías, que precisan asistencia continuada en sus domicilios o en centros sanitarios. La atención de estos personas debe tener la consideración de asistencia sanitaria, a cargo del Sistema Nacional de Salud y financiarse totalmente con fondos públicos.

La sanidad pública se encuentra amenazada por las políticas neoliberales que promueven el desmantelamiento y privatización de los servicios. El proceso de Globalización y Mundialización de la economía pretende transformar la salud en una mercancía más sometida a las leyes del mercado. Esta política impulsada a nivel internacional por la Organización Mundial del Comercio y el Banco Mundial, pretenden acabar con el monopolio de la asistencia sanitaria a cargo de los sistemas de salud públicos para beneficiar a los grandes grupos financieros, las compañías aseguradoras, las empresas multinacionales de servicios, los laboratorios farmacéuticos y la industria de electromedicina. La mercantilización de la sanidad incrementará las desigualdades sanitarias, dejará sin asistencia a los sectores que más la precisan y disparará el gasto en salud.

Esta estrategia está siendo aplicada en nuestro país disfrazada bajo diferentes fórmulas aparentemente neutrales como separar la financiación de la provisión de la asistencia, transformar los centros sanitarios en empresas, romper del aseguramiento único, incrementar la concertación con el sector privado, etc., estando dirigida a fragmentar y privatizar las partes más rentables del sistema de salud.

Para hacer frente a esta situación consideramos necesario señalar que la salud es un derecho humano fundamental y por lo tanto expresamos nuestra firme oposición a las políticas privatizadoras que mercantilizan el derecho a la salud, y la importancia de un Sistema de Salud de calidad, universal y equitativo, como pilar básico de la cohesión social, y por lo tanto de un sistema democrático avanzado.

La salud es un derecho , no una mercancía
La globalización como oportunidad
Ante los riesgos y las oportunidades que presenta el nuevo entorno mundial, el campo de la salud debe desarrollar una mejor capacidad de respuesta. Pero no se trata de una mera respuesta pasiva ante cambios ya consumados. Por su propia naturaleza, la salud puede ser una de las fuerzas que jueguen un papel constructivo en el proceso de integración global. Ello exige nuevas formas de pensar a la salud internacional.
La idea que emerge de este ejercicio es claro: como pocas veces en la historia, estamos ante una ventana de oportunidad para hacer avanzar la causa de la salud en el desarrollo mundial y, de manera recíproca, para lograr que la salud sirva como valor cohesionador en una integración respetuosa de la diversidad cultural basada en la universalidad de los derechos humanos.
La capacidad integradora de esta globalización estriba en el rescate de aquellos valores que comparten casi todas las culturas contemporáneas y cuya naturaleza universal se ha puesto de manifiesto gracias a la propia globalización. Los más importantes de esos valores giran alrededor de los derechos humanos, los cuales han permitido articular un concepto más universal de ciudadanía, cuyo principio de legitimidad ya no se basa en la pertenencia nacional sino en el concepto universal de persona. Como escribe Soysal: "El principio de los derechos humanos asigna un status universal a los individuos y sus derechos, minando así los límites de la nación-estado".(2)
En efecto, el término "derechos humanos" tiene una vocación universal. Su definición misma hace referencia a lo propio de todo ser humano. Sin embargo, la realidad es que muchos de estos derechos no han logrado en la práctica el consenso esperado.
Las reflexiones anteriores permiten apreciar la importancia de desarrollar un nuevo concepto de salud global. Ante los riesgos reales de que el escenario desintegrador termine por imponerse, la salud puede jugar un papel crucial en la promoción de una globalización integradora, que logre una síntesis entre el carácter universal de los derechos humanos y el respeto pluralista a la diversidad cultural. De esta manera, la protección de la salud como derecho humano y como valor compartido puede dar contenido concreto a lo que Václav Havel llama la renovación radical de nuestro sentido de responsabilidad, que supone la aceptación de "un código básico de coexistencia, una especie de mínimo común que todos podamos compartir y que nos permita seguir viviendo lado a lado".(3)
La conformación de un nuevo orden mundial se manifiesta también en el campo de la salud. El carácter global de la salud, de hecho, se expresa en dos dimensiones fundamentales por un lado, las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, la respuesta social a dichas condiciones, tal como se le organiza mediante los sistemas de salud.(4)
En cuanto a las condiciones de salud, el concepto clave de la salud global es la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud, que se ha acelerado recientemente con los procesos regionales de apertura comercial, con la intensificación de las migraciones internacionales y con la globalización de la vida en general.
Finalmente, otro concepto clave relacionado con las condiciones de salud en la arena internacional es el de la transmisión internacional de infecciones, que se ha intensificado con el incremento de las migraciones y el desarrollo explosivo del turismo internacional.
Por lo que se refiere a la respuesta social organizada, los conceptos claves de la salud global incluyen: el intercambio internacional de servicios de salud; el desarrollo conjunto de recursos humanos; la investigación global, y el intercambio de experiencias alrededor de la reforma de los sistemas de salud, las cuales parecen confluir en un grupo básico de propuestas. Dada la importancia y actualidad de este último rubro, a continuación nos detendremos a presentar algunas consideraciones adicionales
3 Havel, V. A Courageous and Magnanimous Creation. Harvard Gazette 1995; junio 15: 9-10.
4 Frenk, J., Chacón, F. "Bases conceptuales de la nueva salud internacional". Salud Pública de México, 1991; 33: 307-313.


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