LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA Y LA
AMIBIASIS
UNA PEQUEñA REVISIóN DE ASPECTOS
INMUNOLóGICOS RELEVANTES DE ESTE PROBLEMA DE SALUD
PúBLICA
Entamoeba histolytica (E.
histolytica)
La Entamoeba histolytica es uno de los eucariotes
más primitivos, pertenece a la familia Entamoibidae del orden Amoebida,
subfilo Sarcodina, superclase Rhizopoda de protozoos formadores de
seudópodos, de la clase Lobosea (RAVDIN, 1986; MARTíNEZ-PALOMO,
1987).
La E. histolytica puede existir en
dos formas: trofozoito y quiste (RAVDIN, 1995).
Trofozoito
Es un anaerobio facultativo de 10-40
μ de diámetro,
muy activo y pleomórfico, su citoplasma carece de algunos organelos que
se encuentran en la mayoría de los eucariontes como son: citoesqueleto
estructurado, microtúbulos citoplasmáticos, mitocondrias y sistema
de lisosomas primarios y secundarios (MARTíNEZ-PALOMO, 1987), se alimenta
por fagocitosis y digestión intracelular de nutrientes (ORTIZ,
1994).
Quiste
Los quistes son formas redondas o ligeramente ovaladas
de 8 a 20 μ de
diámetro, las cuales, en muestras sin teñir, se pueden ver como
cuerpos hialinos con pared refringente. Su citoplasma es incoloro permitiendo la
visualización de los llamados cuerpos cromatoides y nucleólos en
número de uno a cuatro (MARTíNEZ-PALOMO, 1982). Los quistes son
una forma de resistencia de la E. histolytica, ya que pueden sobrevivir
fuera del huésped por semanas o meses en un ambiente húmedo. El
proceso de enquistamiento de la amiba se da cuando las condiciones ambientales
le son desfavorables a los trofozoitos. Aún hoy, dicho evento dista mucho
de ser entendido cabalmente por la incapacidad de reproducir el fenómeno
para la E. histolytica in vitro, sin embargo, se ha podido
confirmar un papel importante de la quitina (polímero de
N-acetilglucosamina unida por enlaces
β (1-4), muy
común en hongos, crustáceos e insectos pero ausente en humanos) en
la transformación in vitro del trofozoito de E. invadens a
quiste. Esto pudo comprobarse con inhibidores específicos de quitina los
que disminuyeron notablemente el número de quistes formados en cultivo
(AVRON ET AL., 1982).
Ciclo de vida
El ciclo de vida es relativamente sencillo. La
infección se inicia con la ingesta de quistes (los cuales son capaces de
resistir el pH gástrico) provenientes de agua o alimentos contaminados
con materia fecal. En el intestino delgado ocurre la llamada
exquistación, que consiste en la división del quiste
cuatrinucleado que da origen a ocho núcleos (estado metaquístico
transitorio), la división citoplásmica continúa y emergen
ocho trofozoitos. Los trofozoitos se dirigen al intestino grueso para
colonizarlo, ahí se alimentan de bacterias y restos celulares.
Finalmente, los trofozoitos pueden enquistarse completando el ciclo (RAVDIN,
1986; RAVDIN, 1995).
En la mayoría de los individuos infectados la
E. histolytica habita como comensal inofensivo en el intestino grueso
(TRISSL, 1982).
Virulencia de la E. histolytica
Mucho se ha avanzado en el conocimiento de la
biología de la E. histolytica a partir de la
aparición de los primeros medios sintéticos para su cultivo
(DIAMOND, 1961) y su posterior perfeccionamiento (DIAMOND,
1980).
Sin embargo, el papel de la respuesta inmune en el
control de la enfermedad no está bien establecido, menos aún el
singular comportamiento del parásito observado por décadas, que
con frecuencia actúa como comensal y más raramente como
invasor.
La explicación a esta conducta ha dado origen a
una controversia que persiste actualmente, en torno de si existen distintas
especies de Entamoeba morfológicamente idénticas pero de diferente
patogenicidad y/o virulencia o de si es una sola especie que expresa estas
características sólo bajo ciertas circunstancias del medio o del
huésped (COHEN, 1995). Al parecer la balanza se inclina por la postura
que sostiene que existen distintas especies de Entamoeba que son
morfológicamente idénticas. Entamoeba dispar, la especie
más común se asocia principalmente con el estado de portador
asintomático. La especie patogénica, referida como E.
histolytica tiene la capacidad de invadir los tejidos y causar
enfermedad sintomática. La existencia de especies distintas fue
inicialmente sugerida por los estudios de zimodemos. Así, distintos
zimodemos se asociaron con la enfermedad sintomática invasora (E.
histolytica) o con el estado de portador asintomático (E.
dispar o E. histolytica) (RAVDIN, 1995). La investigación
utilizando sondas de RNA o DNA indicaron diferencias genéticas entre
E. dispar y E. histolytica. Utilizando la técnica de PCR se
han encontrado diferencias en fragmentos genómicos de DNA entre ambas
especies (TANNICH ET AL., 1989). En muestras clínicas se han podido
distinguir cepas patogénicas de las no patogénicas empleando cDNA
(BURCH ET AL., 1991) y lo mismo puede decirse cuando se han empleado sondas de
rRNA (CLARK Y DIAMOND, 1991). En lo que se refiere a diferencias
antigénicas entre E. dispar y E. histolytica
se han encontrado diferentes epitopos en la subunidad pesada de 170 kDa
de la lectina inhibible por galactosa en E. histolytica
pero no en E. dispar (PETRI ET AL., 1990). Otra diferencia es la
presencia de eritrocitos ingeridos por la E. histolytica lo
que no sucede con la E. dispar (RAVDIN, 1995).
Amibiasis
La Organización Mundial de la Salud define a la
amibiasis: “como la condición de portar el parásito
E. histolytica con o sin manifestaciones clínicas" (WHO BULLETIN,
1969).
De acuerdo a los síndromes presentados por los
individuos infectados, la amibiasis puede ser agrupada como:
asintomática, sintomática sin evidencia de invasión tisular
y sintomática con evidencia de invasión tisular (ORTIZ-ORTIZ,
1994). Esta es una enfermedad que se relaciona con la pobreza, la ignorancia,
malas condiciones sanitarias, de hacinamiento y desnutrición
(SEPúLVEDA, 1982).
La amibiasis está ampliamente distribuída
en el mundo, siendo la India, Sur y Oeste de África, Lejano Oriente y Sur
y Centro América, las áreas con mayor incidencia (RAVDIN, 1995).
Como ya se mencionó, se calcula en 500 millones el número de
personas infectadas, de éstas sólo el 10% desarrollan la
enfermedad, llegando a ser letal en el 0.1% de estos últimos (WALSH,
1986).
Tipos de amibiasis
La amibiasis sintomática es primariamente una
enfermedad intestinal y cuando llega a ser extraintestinal, generalmente
involucra al hígado. Aunque existen algunas variantes a este
patrón bipolar, no se ve alterado sustancialmente. Así tenemos
que, la amibiasis intestinal se asocia con una amplia gama de alteraciones
anatómicas, que corresponden a condiciones clínicas bien definidas
conocidas como colitis amibiana ulcerativa, megacolon tóxico o
disentería amibiana fulminante, ameboma o granuloma amibiano y
apendicitis amibiana (PéREZ-TAMAYO, 1986).
Las dos formas más frecuentes de amibiasis son:
la amibiasis intestinal y el absceso hepático amibiano
(AHA).
La amibiasis intestinal
Esta es la forma sintomática más frecuente
de amibiasis, sin embargo, los síntomas de esta enfermedad son
inespecíficos y de poco valor en estudios epidemiológicos. Su
incidencia en México es del 9% de los pacientes con diarrea, siendo (en
la mayoría de los casos) perfectamente controlables con la
aplicación de la quimioterapia adecuada. Menos del 10% de los casos con
amibiasis intestinal invasora resulta en infecciones severas mortales, como las
previamente señaladas (MARTíNEZ-PALOMO, 1987).
Absceso hepático amibiano
El AHA se debe a la presencia de grandes cantidades de
amibas en el hígado, las que llegan ahí por el sistema porta a
partir de ulceraciones intestinales, donde aparentemente inducen una pobre
respuesta inmune celular. Se ignora si esto se puede generalizar para todos los
casos en humanos o simplemente si se debe a que una incipiente respuesta celular
ha escapado a su detección en las series de biopsias examinadas
(Martínez-Palomo, 1987). Utilizando modelos animales se ha podido
establecer los eventos celulares que siguen a la infección por E.
histolytica. Así sabemos que: a las pocas horas de la llegada de
la E. histolytica a los sinusoides hepáticos, se
produce una reacción inflamatoria de tipo agudo (donde predominan los
leucocitos polimorfonucleares (PMN), entre ellos algunos eosinófilos y
escasos mononucleares) alrededor de las amibas, notándose en la periferia
de dichos infiltrados núcleos picnóticos y citoplasma
eosinofílico. Estas lesiones aumentan paulatinamente de tamaño y
se van haciendo más irregulares, los PMN sufren de lisis progresiva por
acción del parásito y el número de mononucleares se
incrementa, los hepatocitos sufren de necrosis y las lesiones tienden a ser
confluentes dando origen a granulomas que suelen contener en el centro material
necrótico o eosinofílico. Finalmente, después del quinto
día, la coalescencia de los granulomas da origen a zonas
necróticas (CHADEE Y MEEROVITCH,1984; TSUTSUMI ET AL., 1984
SHIBAYAMA-SALAS ET AL., 1992), el desenlace de dicho proceso generalmente es la
muerte. En opinión de algunos expertos, este aspecto microscópico
no justifica el término absceso (PéREZ-TAMAYO, 1986). Su
incidencia es de aproximadamente el 2% de los adultos infectados con E.
histolytica en áreas endémicas y de 4% en las
epidémicas (PéREZ TAMAYO, 1986).
Se sabe que las amibas pueden hacer metástasis
más fácilmente del hígado que del intestino, hacia otros
órganos (SEPúLVEDA ET AL., 1954). El AHA es 13 veces más
frecuente en hombres que en mujeres (TONY Y MARTIN, 1992) y 10 veces más
frecuente en adultos que en niños (SEPúLVEDA Y
MARTíNEZ-PALOMO, 1984); además existen estudios que señalan
una posible relación entre el AHA y la frecuencia de ciertos haplotipos
en algunos grupos étnicos (ARELLANO ET AL.,
1992)
La respuesta inmune en la amibiasis
La evidencia de que es muy rara la recurrencia en la
amibiasis invasora nos confirma que existe inmunidad protectora (DE LEóN,
1970). Por otro lado se ha hecho énfasis en la relativa importancia de la
inmunidad celular sobre la inmunidad humoral en la amibiasis (KRETSCHMER,
1993).
Inmunidad humoral
Se sabe que después del septimo día de
desarrollo de un AHA aparecen en el suero títulos elevados de anticuerpos
anti-amibas, los cuales persisten hasta por diez años (RAVDIN ET AL.,
1990). El papel protector de dichos anticuerpos se pone en entredicho debido a
que el AHA sigue su curso, a pesar de que como es sabido los anticuerpos
anti-lectina son capaces de inhibir la adherencia de las amibas in vitro.
Por otro lado el suero de individuos testigos e infectados (con altos
títulos de anticuerpos anti-amiba) es capaz de lisar trofozoitos de cepas
no virulentas in vitro, por activación del complemento en
cualquiera de sus dos vías, clásica o alterna (REED ET AL., 1983).
Sin embargo, las cepas virulentas de E. histolytica son
resistentes a la lisis mediada por complemento (BRAGA ET AL.,
1992).
Existe una respuesta de IgA secretora contra la
E. histolytica durante la amibiasis invasora como lo prueba la presencia
de anticuerpos en el calostro y la saliva. No se sabe si es la infección
producida por E. dispar o E. histolytica lo
que induce una respuesta de IgA intestinal que sea efectiva para
eliminar al parásito del intestino. No obstante, no existe evidencia de
que la amibiasis intestinal ocurra con más frecuencia o sea más
severa en individuos con deficiencias de IgA. Lo que sí se sabe, es que
los trofozoitos de E. histolytica son capaces de degradar a
la IgA secretora humana, rasgo que podría interpretarse como un mecanismo
de defensa del parásito a nivel de las mucosas (KELSALL Y RAVDIN,
1993).
Inmunidad celular
Al parecer la inmunidad celular desempeña un
papel protector importante en la amibiasis como lo sugieren las respuestas
celulares obtenidas en modelos animales; la depresión de estas respuestas
resultó en un incremento de la invasividad (GHADIRIAN Y MEEROVITCH,
1981A; GHADIRIAN Y MEEROVITCH, 1981B; GHADIRIAN, MEEROVITCH Y KONGSHAVN, 1983) y
se comprobó que la protección por vacunación antes de la
infección se debía a una respuesta inmune celular (GHADIRIAN,
MEEROVITCH Y HARTMAN, 1980; JAIN, SAWHNEY Y VINAYAK, 1980; GHADIRIAN Y
MEEROVITCH, 1982C).
Debe notarse que durante la fase aguda del AHA, puede
ocurrir una depresión transitoria de: a) la respuesta inmune celular
medida por hipersensibilidad de tipo tardío hacia ciertos
antígenos amibianos (ORTIZ-ORTIZ ET AL., 1975), b) el número de
linfocitos T (HARRIS Y BRAY, 1976; ARCHARYA Y SEN, 1981; GANGULY Y KOSHY, 1981)
y c) la producción del factor inhibidor de la migración (MIF)
(ORTIZ-ORTIZ ET AL., 1975).
En relación a los linfocitos T, se ha observado
que los pacientes con AHA tienen una relación T4/T8 menor a los
individuos sanos, pero una vez que se curan, los niveles de linfocitos T4 se
restablecen, así como sus respuestas celulares contra la E.
histolytica in vitro (SALATA ET AL., 1986).
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